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Solicitud de Historia Clínica Digital

Conozca el paso a paso para diligenciar el formato de solicitud y los documentos que debe adjuntar según su caso

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La normatividad colombiana es cautelosa en la protección y confidencialidad de la historia clínica. El artículo 34 de la Ley 23 de 1981, la Resolución 1995 de 1999 y la Resolución 0839 de 2017 señalan que la Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en casos previstos por la Ley. Por eso le solicitamos cumplir con los requisitos que se mencionan a continuación.

¿Cómo solicitar su Historia Clínica?

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Descargue el formato

Descargue el Formato de Solicitud de Historia Clínica Digital en PDF.

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Diligéncielo y fírmelo

Complete todos los campos del formato y fírmelo como solicitante.

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Reúna los documentos

Adjunte en formato digital los documentos que correspondan a su caso.

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Envíe la solicitud

Envíe el formato y los documentos por correo electrónico o WhatsApp.

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¿Cómo diligenciar el formato?

person Datos del paciente

  • Escriba el nombre completo del paciente.
  • Marque el tipo de documento de identidad: RC, TI, CC, CE o Permiso Especial.
  • Indique el número del documento y el lugar de expedición.

mail Correo para el envío

  • Escriba el correo electrónico al que desea que se le envíe la historia clínica.
  • Verifique que esté bien escrito: a esa dirección llegará el documento.

description Tipo de historia clínica

  • Marque Historia Clínica Completa si requiere todo el expediente.
  • Marque Historia Clínica Parcial si solo requiere una atención específica; en ese caso indique la fecha de la atención y el nombre del médico.

draw Datos del solicitante y firma

  • Escriba su nombre, tipo y número de documento, y lugar de expedición.
  • Marque su calidad de solicitante: Titular o Paciente, Tercero Autorizado o Familiar (indique el parentesco).
  • Firme el formato y registre la fecha de la solicitud (DD/MM/AAAA).

Documentos que debe adjuntar

person Si usted es el paciente expand_more
  1. Copia de su documento de identidad.
  2. Este formato diligenciado completamente y firmado.
group Si usted es familiar o tercero autorizado de un paciente mayor de edad expand_more
  1. Copia de su documento de identidad.
  2. Copia del documento de identidad del paciente.
  3. Una carta firmada por el paciente donde autoriza al familiar o tercero para solicitar y acceder a su Historia Clínica.
  4. Este formato diligenciado completamente y firmado.
escalator_warning Si usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad expand_more
  1. Copia de su documento de identidad.
  2. Copia del documento de identidad del paciente menor de edad:
    1. Para menor entre 0 y 6 años: Registro Civil como documento de identidad.
    2. Para menor entre 7 y 17 años: Tarjeta de Identidad como documento de identidad.
  3. Copia de la documentación que lo acredite como representante legal del menor:
    1. Registro Civil de Nacimiento del menor para acreditar parentesco como Padre o Madre.
    2. Resolución Judicial o de Autoridad de Familia competente que lo acredite como Representante Legal del Menor.
  4. Este formato diligenciado completamente y firmado.
personal_injury Si usted es familiar de un paciente en estado de incapacidad expand_more
  1. Copia de su documento de identidad.
  2. Copia del documento de identidad del paciente.
  3. Para acreditar parentesco:
    1. Como Padre o Madre del Paciente: copia del Registro Civil de Nacimiento del Paciente.
    2. Como Hijo o Hija: copia del Registro Civil de Nacimiento del Hijo o Hija del Paciente.
    3. Como Cónyuge: copia del Registro Civil de Matrimonio con el Paciente.
    4. Como Compañero o Compañera Permanente: copia de la Declaración Extrajuicio.
  4. Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud física o mental del paciente.
  5. Una carta de solicitud firmada por usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para la finalidad referida, conservando su confidencialidad y reserva.
diversity_1 Si usted es familiar de un paciente fallecido expand_more
  1. Copia de su documento de identidad.
  2. Copia del Registro Civil de Defunción del paciente.
  3. Para acreditar parentesco:
    1. Como Padre o Madre del Paciente: copia del Registro Civil de Nacimiento del Paciente.
    2. Como Hijo o Hija: copia del Registro Civil de Nacimiento del Hijo o Hija del Paciente.
    3. Como Cónyuge: copia del Registro Civil de Matrimonio con el Paciente.
    4. Como Compañero o Compañera Permanente: copia de la Declaración Extrajuicio.
  4. Una carta de solicitud firmada por usted donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para la finalidad referida, conservando su confidencialidad y reserva.

Envíe su solicitud

Correo Electrónico

historiaclinica@ipsnuevapopayan.com

 chat

WhatsApp

322 644 0732

Al suscribir la solicitud, usted acepta bajo gravedad de juramento que, a partir de la fecha en la que reciba la historia clínica, será el único responsable de la custodia de la misma, liberando a la IPS NUEVA POPAYÁN UT / REHABILITAR LTDA. de toda responsabilidad de la custodia, cuidado y conservación del mencionado documento, conforme al Artículo 13 de la Resolución No. 1995 de 1999 del Ministerio de Salud.

Conforme a lo establecido por la Sentencia T-837/08 de la Corte Constitucional, deberá acreditarse la condición de padre, madre, hijo o hija, cónyuge o compañero o compañera permanente en relación con el titular de la historia clínica, ya que la regla establecida sólo es predicable de los familiares más próximos del paciente.